Приобретённая гемофилия
В ряде случаев, дефицит факторов свертывания крови (ФСК) VIII, IX, X, XI (чаще VIII и IX) может носить приобретённый характер, связанный с аутоиммунным процессом, приводящим к образованию аутоантител (ингибитора) к ФСК, проявляющееся тенденцией к кровоточивости.
Такое состояние носит название приобретённой гемофилии (ПГ).
В отличие от наследственного дефицита ФVIII, ФIX (гемофилии А и В) приобретенная гемофилия чаще встречается в пожилом возрасте и/или у лиц с аутоиммунными фоновыми заболеваниями, редко приводит к гемартрозам, практически не встречается у детей, не имеет наследственного анамнеза, тяжесть кровотечений не зависит от уровня ингибирующих антител.
Эпидемиология
ПГ встречается намного реже, чем наследственные гемофилии. Ее распространенность по данным различных авторов составляет от 1,2 до 1,48 новых случаев заболевания на 1 млн. населения в год. Но истинная распространенность заболевания может быть выше, т.к. в ряде случаев, в особенности у пожилых пациентов, ПГ часто ошибочно принимается за другие приобретенные нарушения свертывания крови. В Республике Беларусь должно ежегодно выявляться от 9.5 – 19 случаев в год. Однако, реально в диагностируется и лечится 1-2 пациента в год.
Заболеваемость ПГ увеличивается с возрастом, её случаи у детей являются казуистическими.
В целом при ПГ отмечается высокий уровень смертности. Приблизительно у 90% заболевших развиваются тяжелые кровотечения, летальность при которых колеблется в пределах от 8 до 22%.
Этиология ПГ на сегодняшний день достоверно неизвестна. Предрасполагающими к её развитию состояниями являются:
- беременность,
- аутоиммунные заболевания,
- солидные и гематологические опухоли,
- неспецефический язвенный колит (НЯК),
- сахарный диабет,
- бронхиальная астма,
- вирусные гепатиты и др.,
- прием лекарственных препаратов (пенициллины, сульфаниламиды, хлорамфеникол, клопидогрель и др.).
В 50% случаев ингибитор к ФС определяется у пациентов без сопутствующей патологии, в таких случаях ПГ считается идиопатической.
Клинические проявления
Для лиц с ПГ характерны остро развившиеся массивные кровоизлияния в кожу, мышцы и мягкие ткани, массивная гематурия, ретрофарингеальные и ретроперитонеальные гематомы, кровотечения из слизистых оболочек: носовые, маточные, желудочно-кишечные. Также при ПГ часто наблюдаются длительные кровотечения после хирургических вмешательств. Реже встречаются массивные длительные послеродовые кровотечения, кровотечения после травм или операций, внутричерепные кровоизлияния. Гемартрозы же, являющиеся типичным проявлением наследственной гемофилии, встречаются у таких больных крайне редко. Кровотечения при ПГ часто носят жизнеугрожающий характер.
Лечение. Фундаментальными аспектами терапевтической тактики ведения больных с ПГ являются: 1) остановка кровотечений и 2) мероприятия, направленные на эрадикацию ингибитора.
Остановка кровотечений
- Терапия первой линии для купирования острых кровотечений у больных с ПГ включает в себя введение шунтирующих препаратов: активированный концентрат протромбинового комплекса (аКПК), содержащий факторы II, VII, IX, X и препарат рекомбинантного активированного фактора VII (рФVIIa). При неэффективности терапии одним из препаратов переходят к введению другого.
- Назначение антифибринолитиков (апротинин, транексамовая кислота, эпислон-аминокапроновая кислота) одновременно с концентратом противопоказано в связи с высоким риском развития ДВС-синдрома и тромбогенных осложнений.
- При тяжелых проявлениях ПГ и отсутствии эффекта терапии препаратами первой линии рекомендованы сеансы плазмафереза или иммуносорбции (удаление ингибитора) с последующим введением препаратов с шунтирующим механизмом действия.
- При низком титре ингибитора (менее 5 BЕ) и отсутствии тяжелого кровотечения возможно введение больших доз концентрата ФVIII (преодоление ингибитора) или десмопрессина, который стимулирует высвобождение ФVIII и ФВ из клеток эндотелия, приводя к кратковременному повышению концентрации ФVIII до терапевтического уровня.
Прогноз при ПГ напрямую зависит от возраста больного и этиологии заболевания,. По данным европейского регистра больных ПГ, уровень смертности среди молодых пациентов составляет 16%, среди пожилых – 44% . Возраст, несомненно, является независимым предиктором смерти у пациентов с ПГ, в то время, как уровень ФVIII и титр ингибитора не оказывает влияния на исход заболевания.
Врач-трансфузиолог
Белая С.Н.
